ヒーラーズアカデミアお申し込み

お名前（お支払い名義と同じ氏名でお願い致します）【必須】

メールアドレス【必須】

以下のボックスにチェックを入れてください。【必須】
【ヒーラーズアカデミア申し込み】

お支払い方法の選択【必須】
Paypal(クレジット決済)ゆうちょ銀行振り込みUFJ銀行振り込み

お支払い回数（分割）の選択【必須】
１回払い２回払い４回払い６回払い12回払い

メッセージ・意気込みをどうぞ (任意ですが頂戴できると嬉しいです)

基本契約の同意確認【必須】
基本契約を読み、同意いたしました。

*お申し込み内容をご確認の上、
お間違いなければ【送信】ボタンを押してください。
*送信ボタンを押しただけでは、料金は発生致しません。

Δ