テストフォーム | 真・優しい叡智くらぶ

以下の項目を埋めていただきますよう、よろしくお願い致します。

お名前（お支払い名義と同じ氏名でお願い致します）【必須】

メールアドレス【必須】

下のボックスへチェックをお入れ下さい。
ヒーリングマサージュのお申し込み

ご希望の日時をお書き下さい【必須】。
月曜〜土曜　8:30〜22:30
日曜・祝日は不定休。
（日曜・祝日ご希望の場合は、お早めにご連絡ください。）

今お分かりになる範囲で構いません。
（タイミングにより、ご希望通りにセッティングできない場合がございます。）

＜第１希望＞

時間

＜第２希望＞

時間

特にご指定のない場合は、下記のボックスにチェックを入れて下さい。
直近でお任せ

特に気になる部分などございましたら、ご記入ください。

決済方法をお選びください。【必須】

*PaypalはPaypalへの会員登録が必要ですが銀行振り込みがご利用いただけます。
*Stripeはオンライ決済のみですが、登録不要でスムーズなお支払いが可能です。

内容をご確認の上、お間違いなければ【送信】を押して下さい。
*【送信】しただけでは料金は発生致しません。